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2023年7月30日,山東事件濟(jì)南遙墻國(guó)際機(jī)場(chǎng)曾發(fā)生一起飛機(jī)偏出跑道事件,航空據(jù)悉,客機(jī)此次偏出跑道的偏出跑道飛機(jī)是山東航空SC8856南昌—濟(jì)南的航班,民航華東地區(qū)管理局調(diào)查后認(rèn)為,調(diào)查此架航班在濟(jì)南機(jī)場(chǎng)19號(hào)跑道著陸過(guò)程中偏出跑道,塔臺(tái)通報(bào)導(dǎo)致跑道邊燈和飛機(jī)受損,有大雨機(jī)構(gòu)成一起機(jī)組責(zé)任原因運(yùn)輸航空嚴(yán)重征候。組仍著陸
5月7日,山東事件知情人士告訴媒體記者,航空此次事件發(fā)生前,客機(jī)民航華東局曾向濟(jì)南機(jī)場(chǎng)下達(dá)整改通知書(shū),偏出跑道要求濟(jì)南機(jī)場(chǎng)在2023年7月20日之前啟動(dòng)整改工作,調(diào)查防止不安全事件發(fā)生,塔臺(tái)通報(bào)整改通知書(shū)顯示,有大雨機(jī)民航華東局認(rèn)為濟(jì)南機(jī)場(chǎng)跑道摩擦系數(shù)低于維護(hù)值,跑道接地帶的中線標(biāo)志被膠泥覆蓋。道肩施工區(qū)域鋼板覆蓋處有縫隙造成石子外露,有安全風(fēng)險(xiǎn)。知情人士稱(chēng),跑道的摩擦力,對(duì)飛機(jī)接地減速時(shí)非常重要,如果摩擦力不足,可能導(dǎo)致飛機(jī)落地時(shí)失去控制,引發(fā)偏出或沖出跑道事故的發(fā)生。
事件:2023 年 7 月 30 日(北京時(shí)間,下同),山東航空股份有限公司B737-800/B-1273 號(hào)機(jī)執(zhí)行 SC8856 南昌濟(jì)南航班,在濟(jì)南機(jī)場(chǎng) 19 號(hào)跑道著陸過(guò)程中偏出跑道,導(dǎo)致跑道邊燈和飛機(jī)受損,機(jī)上人員安全。
華東局 7 月 30 日接到事件信息報(bào)告后,立即成立調(diào)查組開(kāi)展調(diào)查工作,民航局事故調(diào)查中心派員協(xié)助調(diào)查。
經(jīng)調(diào)查,該事件是由于:
1、機(jī)組對(duì)夜間大雨天氣運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足,進(jìn)近和著陸準(zhǔn)備不充分,SOP 執(zhí)行不到位;
2、飛機(jī)穿過(guò)決斷高度以后,機(jī)長(zhǎng)主要依靠 HUD 指示控制飛行,至 30 英尺跟丟HUD 指引未及時(shí)復(fù)飛;
3、30 英尺以下,機(jī)長(zhǎng)視線尚未及時(shí)完全散開(kāi),對(duì)飛機(jī)狀態(tài)不清晰不掌握,導(dǎo)致飛機(jī)帶左坡度(5.4 度)、左交叉(7 度)和左側(cè)滑慣性在著陸區(qū)中線左側(cè)(約 9 米)接地(1.55G);
4、接地后機(jī)長(zhǎng)雖然立即持續(xù)蹬右滿(mǎn)舵修正,但已無(wú)法制止飛機(jī)左偏趨勢(shì),飛機(jī)向左側(cè)偏出跑道。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)公司在飛行訓(xùn)練和技術(shù)管理、排班管理和機(jī)組派遣、政策宣貫和培訓(xùn)等方面存在不足,當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)視力檢測(cè)結(jié)果(事發(fā)后檢測(cè))未達(dá)到 CCAR-67 部相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
依據(jù)《民用航空器征候等級(jí)劃分辦法》(AC-395-AS-01)第3.17“起飛或著陸中,沖出、偏出跑道或跑道外接地”,該事件構(gòu)成一起機(jī)組責(zé)任原因運(yùn)輸航空嚴(yán)重征候。 根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,調(diào)查組對(duì)山航提出加強(qiáng)飛行員的理論學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)、加大監(jiān)督檢查力度、規(guī)范信息報(bào)告、加強(qiáng)重點(diǎn)人員管控和完善排班管理等5條安全建議。
機(jī)組情況(節(jié)選):
機(jī)組三人證件合格有效,資質(zhì)、酒測(cè)及身體狀況均滿(mǎn)足要求,飛行時(shí)間、飛行值勤期、休息期滿(mǎn)足規(guī)章,執(zhí)行航班前連續(xù) 144小時(shí)內(nèi)有 48 小時(shí)休息期,執(zhí)行航班前有 10 小時(shí)休息期,非連續(xù)第五天飛行值勤,計(jì)劃派遣日值勤期、累積值勤期、日飛行時(shí)間、累積飛行時(shí)間均不超上限。機(jī)組自述未有疲勞因素影響。機(jī)組前一日晚上 22:48 在海口落地,23 點(diǎn)多抵達(dá)酒店,后外出就餐,凌晨一點(diǎn)多休息,當(dāng)天 13:15 進(jìn)場(chǎng)執(zhí)行本次航班,本次航班自海口經(jīng)停南昌飛往濟(jì)南。
1.1 飛行經(jīng)過(guò)
2023 年 7 月 30 日,山航 B737-800/B-1273 飛機(jī)執(zhí)行 SC8856南昌-濟(jì)南航班,濟(jì)南機(jī)場(chǎng)使用 19 號(hào)跑道 ILS 進(jìn)近(跑道磁航向186 度),機(jī)長(zhǎng)在左座擔(dān)任 PF,一名副駕駛在右座擔(dān)任 PM,另一名副駕駛在中間座擔(dān)任觀察員。機(jī)組使用 HUD 進(jìn)近,設(shè)定襟翼 30,起落架放下位,進(jìn)近速度148 節(jié)(Vref143 節(jié))。
20:28:36,修正海壓高度 864 英尺,自動(dòng)駕駛斷開(kāi)。
20:28:39,修正海壓高度 800 英尺,自動(dòng)油門(mén)斷開(kāi)。
20:28:42,修正海壓高度 768 英尺,塔臺(tái)在無(wú)線電通信中通報(bào):“SC8856,接地端 RVR1500 米,跑道中段到南段是大雨。”副駕駛答復(fù):“收到,SC8856。”機(jī)長(zhǎng)說(shuō):“繼續(xù)。”
20:28:42-20:29:24,飛機(jī)下降至決斷高度,期間風(fēng)向在116-156 度間變化,風(fēng)速在 12.5-20.5 節(jié)間變化,飛行數(shù)據(jù)正常,航向道和下滑道未發(fā)現(xiàn)明顯偏差。決斷高度前副駕駛喊話(huà)“燈光可見(jiàn)”,機(jī)載設(shè)備報(bào)“MINIMUM”,機(jī)長(zhǎng)喊話(huà)“落地”。此后機(jī)長(zhǎng)繼續(xù)以參考 HUD 指引的方式盲降進(jìn)近至無(wú)線電高度100 英尺左右,期間飛機(jī)運(yùn)動(dòng)軌跡基本穩(wěn)定在盲降下降剖面上,左側(cè)交叉角 3 度左右,飛機(jī)狀態(tài)基本穩(wěn)定。期間無(wú)線電高度 198 英尺時(shí),副駕駛喊話(huà)“跑道可見(jiàn)”。
20:29:38,無(wú)線電高度 100 英尺,左方向舵踏板力開(kāi)始增加,風(fēng)向 152 度,風(fēng)速 21.5 節(jié),空速 150.5 節(jié),雙發(fā)油門(mén)桿位置 49,下降率 672 英尺/分鐘,右坡度 2.988 度,仰角 3.691 度,航向道和下滑道無(wú)明顯偏差。
20:29:39,無(wú)線電高度 90 英尺,風(fēng)向 150 度,風(fēng)速 20 節(jié),在俯仰角和 N1 未明顯改變的情況下,空速由 150.5 節(jié)減小至 142.5節(jié),下降率由 672 英尺/分鐘增加至 736 英尺/分鐘。
20:29:41,無(wú)線電高度 64 英尺,副駕駛提醒“復(fù)飛”(聲音偏小,機(jī)長(zhǎng)和觀察員均反應(yīng)未聽(tīng)到)。雙發(fā)油門(mén)桿位置由 49 增加至 60,空速 149 節(jié),下降率 688 英尺/分鐘,左方向舵踏板力增加至 21.82 磅,此后保持在 20 磅左右直至接地,左坡度 2.11 度,仰角 3.36 度,磁航向開(kāi)始持續(xù)減小,左側(cè)交叉角開(kāi)始增大。
20:29:46,無(wú)線電高度 21 英尺時(shí),航向道偏差和左坡度開(kāi)始增大。接地前航向道偏差由左 0.02 增加至左 0.192,駕駛盤(pán)位置在右 51.68 至左 34.8 間變化,左坡度由 2.1 度增加至 5.8 度。期間,在無(wú)線電高度 13 英尺時(shí),副駕駛提醒“注意方向”。
20:29:49,飛機(jī)在距跑道入口端約500 米、跑道中線左側(cè)約9米處接地,空速 139 節(jié),磁航向179 度,與19號(hào)跑道呈7 度左交叉角,左坡度 4.2 度,飛機(jī)仰角 5.273 度,油門(mén)桿收至慢車(chē)位,發(fā)動(dòng)機(jī)功率在下降過(guò)程中,此時(shí)雙發(fā)N1 為 44.4 和 40.03,下降率416 英尺/分鐘,垂直載荷1.554G,橫向載荷由接地前的 0.032增加至 0.078。
接地后機(jī)組持續(xù)向右蹬滿(mǎn)舵,未能制止飛機(jī)向左偏移。2 秒后左側(cè)主輪在距離跑道入口端約 600 米處偏出跑道,隨后在距離跑道入口端約 645 米處偏出道肩進(jìn)入土面區(qū)。
20:29:56,飛機(jī)左側(cè)主輪在土面區(qū)行進(jìn)約 220 米后回到道肩上。3 秒后,地速 100.5 節(jié),飛機(jī)左側(cè)主輪重新回到跑道上。
20:30:01,地速 90 節(jié),機(jī)組開(kāi)始使用反推(此時(shí)飛機(jī)已回到跑道上)。20:30:02,自動(dòng)剎車(chē)解除。
20:30:09,地速 63.5 節(jié),機(jī)組開(kāi)始收反推。
20:30:28,地速 27.5 節(jié),機(jī)組使用 C 快速脫離道脫離跑道。
20:42:14,飛機(jī)滑入停機(jī)位,發(fā)動(dòng)機(jī)關(guān)車(chē)。
21:01,機(jī)組報(bào)告塔臺(tái)“剛才落地的時(shí)候,好像 19 號(hào)那邊有點(diǎn)壓到邊燈了,要不檢查一下。”
21:02,濟(jì)南機(jī)場(chǎng) 19 號(hào)跑道停止使用,機(jī)場(chǎng)開(kāi)始跑道搶修工作。
22:13,跑道恢復(fù)正常使用。
事件導(dǎo)致 4 個(gè)跑道邊燈損壞。自該機(jī)偏出跑道壓壞邊燈至跑道關(guān)閉約 31 分鐘,期間有 5 架飛機(jī)落地,9 架飛機(jī)起飛,未造成其他航空器損傷等后果。跑道關(guān)閉期間空中復(fù)飛 1 架,備降 8 架,地面等待 8 架。
1.11.1 航空器勘查情況
飛機(jī)左前輪輪轂外緣有豁口,損傷超標(biāo),輪轂輪軸處有玻璃碎屑。左外、左內(nèi)主輪均存在多處扎傷、掉塊,右外主輪存在扎傷,損傷超標(biāo)。右內(nèi)主輪側(cè)壁割傷,未超標(biāo)。左右主輪未發(fā)現(xiàn)滑動(dòng)摩擦過(guò)熱的痕跡。在主起落架后側(cè)、左后機(jī)身下部,存在多處細(xì)小劃痕。左水平安定面前緣存在 5 處不同程度劃傷。
機(jī)身下部第二部 VHF 天線存在一處掉漆和一處損傷。左主起落架上接線盒存在凹坑。飛機(jī)外表面多處存在雜草,包括左發(fā)外涵、左發(fā)右反推上部、左側(cè)前緣襟翼、左側(cè)后緣襟翼、左主起落架等,左側(cè)主輪艙存在大量雜草,右側(cè)主輪艙無(wú)雜草。
1.11.2 跑道勘查情況
19 號(hào)跑道東側(cè)道肩外土面區(qū)有輪跡,跑道中心線東側(cè)有大面積泥塊、草皮和邊燈碎裂片等污染物,污染區(qū)域在距 19 號(hào)跑道端645 米至 960 米的范圍內(nèi)。飛機(jī)左側(cè)主輪輪跡從著陸區(qū)向跑道東側(cè)延伸,穿過(guò)跑道邊線和道肩,進(jìn)入土面區(qū)。
距 19 號(hào)跑道入口端約 600 米、PB10 號(hào)邊燈南側(cè)約 15 米處,飛機(jī)左側(cè)主輪輪跡與跑道東側(cè)邊線相交,此時(shí)飛機(jī)開(kāi)始偏出跑道。距 19 號(hào)跑道入口端約 865 米處,飛機(jī)左側(cè)主輪輪跡脫離土面區(qū)進(jìn)入道肩。
距 19 號(hào)跑道入口端約 645 米處,飛機(jī)左側(cè)主輪進(jìn)入東側(cè)土面區(qū)。距 19 號(hào)跑道入口端約 975 米、PB16 號(hào)邊燈南側(cè)約 30 米處,飛機(jī)左側(cè)主輪輪跡與跑道東側(cè)邊線相交,進(jìn)入跑道區(qū)域。
土面區(qū)胎痕長(zhǎng)度約 220 米,土面區(qū)內(nèi)輪跡深度最深約 12 厘米,距東側(cè)道肩邊緣最遠(yuǎn)處約 2.5 米,該機(jī)主輪距為 5.72 米,道肩寬度為 7.5 米,右側(cè)主輪越過(guò)跑道東側(cè)邊線進(jìn)入道肩區(qū)域滑行。跑道邊燈間距為 60 米,飛機(jī)左側(cè)主輪在跑道東側(cè)邊線以外的區(qū)域移動(dòng)了約 375 米。4 個(gè)跑道邊燈碎裂。